黎畫廊&阿麗美學入會申請表~歡迎加入－黎畫廊

【黎畫廊&阿麗美學入會申請表】

姓名：	□先生	電話：		生日：　年月日
	□小姐	手機：
通訊地址：
E-mail：
公司行號：			職稱：
付款方式： □ 親自繳費 □ 郵局現金袋 □ 匯款(匯款帳號後四碼： ) □ 傳真刷卡

註：1.入會日期以收到款項當天起算。

2.資料填妥後，請傳真至02-27035168。

3.各項資料審核後，會員卡及會員禮將以宅配方式寄送。

4.可自行至黎畫廊網站下載表格使用。

【付款方式】

1.親自至黎畫廊繳費。

2.郵局現金袋。

3.銀行、郵局、ATM、網路ATM匯款。

(銀行：台北富邦銀行/帳號：672-10200-4351/戶名：黎明藝術文化企業有限公司)

4.傳真刷卡。傳真號碼：02-27035168。(格式如下)

信用卡持卡人授權書

本人因無法親自至黎明藝術文化企業有限公司刷卡消費，特立此授權書同意以信用卡支付下數帳款。